Virtueller Runder Tisch - Zukunft Gesundheit
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Wann kann der Arzt nach der derzeitigen Rechtslage ein Medikament, das er außerhalb der zugelassenen Indikation für notwendig erachtet, verordnen?
1. Das Medikament wird, wie üblich, auf dem Rezept verordnet, das vom Patienten in der Apotheke eingelöst wird. Im Rahmen der Überprüfung der Verordnungen bemerkt die Krankenkasse die Nichtvereinbarkeit zwischen der Diagnose des Patienten und dem zulässigen Anwendungsgebiet des Medikaments. Als Ergebnis eines Prüfverfahrens wird der Arzt daraufhin evtl. in Regress genommen. Wenn der Arzt dies nicht akzeptiert, wird ein sozialgerichtliches Verfahren veranlasst zwischen dem Arzt und dem Beschwerdeausschuss des Prüfverfahrens. Das finanzielle Risiko ist für den Arzt enorm, da er mit seinem privaten Vermögen für unzulässige Verordnungen zu Lasten der GKV haftet.

2. Der Arzt fragt vorher bei der Krankenkasse nach, ob sie der Verordnung im konkreten Fall zustimmt. Ist die Krankenkasse mit der Verordnung nicht einverstanden, kann der Patient seine Krankenkasse verklagen, in dem er beim Sozialgericht einen Antrag stellt, dass er als gesetzlich Versicherter einen Anspruch auf Versorgung mit diesem Medikament außerhalb der zugelassenen Indikation hat. In der Regel dauert es lange, bis ein solches sozialgerichtliches Verfahren eröffnet wird. Der Patient braucht seine Therapie aber sofort und wird es deswegen vorziehen, nicht auf diese Variante zurückgreifen zu müssen.

3. Der Arzt kann das Medikament auch auf Privatrezept verordnen. Der Versicherte kann von seiner Kasse die Kostenerstattung fordern, wenn diese „die Leistung zu Unrecht abgelehnt hat“. Der Patient trägt in diesem Fall das volle Kostenrisiko. Häufig kann er die Kosten für das teure Arzneimittel gar nicht vorstrecken.

(Mit kleinen Änderungen aus dem Beitrag von Christian Dierks "Gesetzliche Rahmenbedingungen und die Leistungsgrenzen der GKV für die Arzneimitteltherapie“ (S. 63 bis 65) in dem Buch „Off-Label-Use Weichenstellung nach dem BSG-Urteil 2002“,; Hrsg, Gerd Glaeske und Christian Dierks (Universitätsdruckerei Wolf&Sohn, München, 2002)
Erstellt 2003-03-16 16:38:43
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